microcalcificazioni anulari, rotondeggianti, discoidi |
benigne |
microcalcificazioni arrotondate regolari |
benigne 90% |
microcalcificazioni puntiformi raggruppate |
maligne 40% |
microcalcificazioni granulari a grani di sale |
maligne 75% |
microcalcificazioni polimorfe vermiculari (duttali a stampo) |
maligne 100% |
R1: negativo o quadro normale |
(non necessarie ulteriori indagini) |
R2: benigno |
(non necessarie ulteriori indagini) |
R3: probabilmente benigno |
(approfondimento o controllo ravvicinato) |
R4: sospetto |
(riscontro istologico) |
R5: positivo |
(riscontro istologico) |
Quadro mammografico |
VPP in % |
opacità spiculata con calcificazioni |
81% |
opacità spiculata |
60% |
opacità sfumata (non regolare) |
40% |
opacità regolare con calcificazioni |
15% |
opacità regolare |
4% |
distorsione e microcalcificazioni |
12% |
distorsione |
8% |
microcalcificazioni solitarie |
21% |
densità asimmetrica |
2% |
tipo |
aspetto |
attendibilità diagnostica % |
I |
adiposo |
massima > 95% |
II |
fibroghiandolare |
elevata < 90% |
III |
densità disomogenea |
ridotta < 70% |
IV |
densità marcata |
bassa < 60% |
Un primo limite della mammografia è rappresentato dalle mammelle opache. Un secondo limite può essere rappresentato dalla sede marginale del tumore (solco sottomammario, prolungamento ascellare). Un terzo limite deriva dalle piccole dimensioni del tumore che lo rendono difficilmente diagnosticabile. Altri limiti sono la scarsa densità del carcinoma o il suo presentarsi a margini regolari
Limiti della mammografia
TOMOSINTESI
La Tomosintesi (DBT), Mammografia Digitale 3D è una tecnica di esame simile alla mammografia.
La tomosintesi è in grado di visualizzare separatamente oggetti posti a profondità diverse tramite l’acquisizione di 10-20 proiezioni bidimensionali a bassa dose per diverse angolazioni del tubo rx intorno alla mammella con detettore fermo. I dati acquisiti vengono ricostruiti in una serie di strati sottili ad alta risoluzione.
KEY POINTS: • Adding DBT to DM increased the number of detected cancers.
E’ indubbio che il modo più naturale ed efficace per rimuovere il cosiddetto rumore strutturale in mammografia consista nel separare fisicamente le varie strutture anatomiche del seno. La mammografia rappresenta una proiezione bidimensionale di una struttura tridimensionale, per cui, geometricamente, tessuti appartenenti a piani diversi risultano sovrapposti nell’immagine radiografica. Non c’è nulla di nuovo in tutto ciò, semplicemente la tecnologia tomografica ha raggiunto la maturità anche per la diagnosi precoce del tumore al seno per cui sistemi dedicati sono in fase di applicazione clinica.
Considerando un numero crescente di proiezioni mammografiche si parla di Stereomammografia , Tomosintesi e Tomografia Computerizzata . Si tratta di trovare un compromesso tra dose totale al paziente, costi del sistema di acquisizione, velocità di ricostruzione 3D ed efficacia diagnostica.
La tomosintesi sembra essere la tecnica più valida perché ottimizza i vari aspetti menzionati.
L’impianto mammografico viene modificato per consentire alla sorgente radiogena di ruotare ed eseguire radiografie del seno a diversi angoli di proiezione; le immagini digitali, acquisite a bassa dose, sono poi opportunamente combinate per ricostruire le sezioni a diversa profondità. Allo stato attuale, le ricerche condotte principalmente negli Stati Uniti ma anche in Italia hanno dimostrato risultati incoraggianti e si prospettano ulteriori sviluppi in combinazione con le altre applicazioni avanzate.
La Tomografia è una tecnica ben nota in radiologia che utilizza il movimento per meglio esibire l’anatomia pertinente, consentendo nel contempo a strutture sovrapposte di svanire. L’esempio più pervasivo è oggi la tomografia computerizzata (CT). Più recentemente, questo stesso concetto è stato applicato nella formazione immagine del seno con lo sviluppo della tomosintesi.
L’ interesse è iniziato nel 1990 quando divennero disponibili rivelatori a pannello piatto. [1]. Nel 2011, Hologic, Inc (Bedford, MA) ha ricevuto l’approvazione FDA per il sistema 3D Selenia, un sistema tridimensionale (3D) che è l’unico sistema di tomosintesi del seno approvato dalla FDA. Questo sistema utilizza immagini a basse dosi per creare immagini della sezione trasversale del seno. Come dichiarato dalla FDA, “le immagini 3D forniscono ulteriori informazioni per aiutare i medici a rilevare e diagnosticare il cancro al seno”.Sistemi aggiuntivi DBT sono attualmente sotto esame dalla FDA.
La Tomosintesi acquisisce immagini (~ 15 immagini) utilizzando un angolo stretto di movimento. La sorgente di raggi x si muove in un unico piano in un arco intorno al seno immaginato. Queste immagini vengono poi ricostruite in immagini di spessore di 1 mm per la revisione al monitor. in assenza di sovrapposizioni, la tomosintesi è in grado di “rendere visibili” e/o meglio analizzabili nelle forma, nei contorni, nella disposizione e nel numero le lesioni non ben rappresentate o mal rappresentate dalla mammografia. La DBT permette un sostanziale miglioramento nel rilevamento e nell’analisi delle lesioni, influendo tanto sulla loro presenza quanto nella certezza della loro assenza rispetto alla FFDM.
Nella pratica clinica, la mammografia di screening può comprendere la tomosintesi del seno, ma richiede anche le due visualizzazioni mammografiche 2D standard di ogni seno. La dose è circa il doppio di quella della visualizzazione digitale da sola. Tuttavia, la dose totale di entrambe le esposizioni è ancora meno dato che l’US Food and Drug Administration (FDA) che pone il limite di dose a 300 mRad/esposizione. Inoltre, si è ritenuto che questo lieve aumento nella dose sia accettabile permettendo un aumentato tasso di rilevazione del tumore e meno visualizzazioni aggiuntive con minor tasso di richiami.
La Tomosintesi (DBT), Mammografia Digitale 3D è una tecnica di esame simile alla mammografia.
Principio:
Ciò contribuisce a ridurre gli artefatti da sovrapposizione o sommazione e a ovviare al mascheramento delle lesioni relative alla densità mammaria.
La ricostruzione 3D supera i limiti della Mammografia 2D dovuti a densità mammaria e sovrapposizione dei tessuti che determinano mascheramento e misconoscimento dei tumori.
Nel maggio del 2013, Hologic ha ricevuto l’approvazione FDA per il suo software di imaging 2D C-view. Questa aggiunta di software per il pacchetto DBT consente la ricostruzione di un’immagine mammografia 2D dai dati acquisiti in tomosintesi. Questo rende non necessaria la mammografia standard, oltre ai dati ottenuti dalla tomosintesi. In ultima analisi, permette una diminuzione nella dose e meno tempo di compressione per la paziente. Il C-view 2D software di imaging è disponibile in Europa.
Le finalità
Individuare lesioni che ora sfuggono alla mammografia digitale. Ridurre il numero dei falsi positivi. Incidere sul tasso di richiami nei programmi di screening.
Validazione Nuova Metodica
Validazione tecnologica da parte delle case produttrici -prima della commercializzazione; Validazione da parte di chi utilizza la metodica – dopo la commercializzazione; Facilità/difficoltà di impiego (implicazioni dell’utilizzo); Vantaggi/svantaggi (confronto con metodiche già consolidate).
Scopo
Aumentare la Sensibilità riducendo tutti gli effetti di sovrapposizione che possono comportare un mascheramento/misconoscimento delle lesioni evolutive della mammella; Aumentare la Specificità riducendo i dubbi/sospetti che questi fenomeni di sovrapposizione talora determinano.
Vantaggi
Non sono ancora disponibili informazioni circa i carcinomi di intervallo nella popolazione studiata con DBT. L’impiego della DBT aumenta l’accuratezza diagnostica; l’aumento in accuratezza diagnostica è dovuta sia ad un’aumentata riconoscibilità delle lesioni che ad una riduzione dei falsi positivi;l’utilizzo della DBT nelle due proiezioni MLO e CC garantisce migliore accuratezza diagnostica della DM nelle stesse proiezioni;
E’ ovvio che la tomosintesi può incidere positivamente sullo screening. Intanto sono in corso molti altri studi.
Conclusioni
La Mammografia 3D, o tomosintesi digitale del seno, è in grado di individuare i tumori significativamente più invasivi della mammografia digitale convenzionale, riducendo esami di follow-up non necessari, secondo una retrospettiva studio pubblicato nel numero del 25 Junea JAMA .
Il tasso di individuazione dei carcinomi più invasivi è aumentato del 41% dopo interventi la diagnosi precoce con tomosintesi.Il tasso dei carcinomi duttali In situ (DCIS) è rimasto la stesso.L’uso di tomosintesi ha anche ridotto il numero di donne che sono state richiamate per proiezioni inutili a causa di falsi allarmi del 15%.
“E il più emozionante miglioramento che ho visto nella mia carriera, ancora più importante che la conversione da pellicola a schermo mammografia per mammografia digitale,” ha detto l’autore senior Emilya F. Conant, MD, capo delle immagini del seno in Dipartimento di Radiologia presso la Scuola Perelman di Medicina dell’Università della Pennsylvania, a Filadelfia, in un comunicato.
Tuttavia, la mancanza di qualsiasi informazione di follow-up a lungo termine limita la capacità di fornire stime definitive dei tassi dei falsi-negativi, di accuratezza diagnostica e dei tassi dei cancro intervallo.
Ad oggi, il ruolo della tomosintesi è stato stabilito nella popolazione di screening. C’è un aumento del tasso di rilevazione del cancro, diminuendo il tasso di richiamo. Certamente una nuova frontiera medica nella lotta ai tumori al seno. Tuttavia, il ruolo della tomosintesi nell’approccio diagnostico è meno ben consolidato.. Come osservato in precedenza, la tomosintesi, in media, raddoppia il tempo di interpretazione dello studio combinazione contro un esame FFDM standard(2D). Inoltre, la diffusione e popolarità della tomosintesi produrrà lunghe attese per molte pazienti. Tutti questi fattori richiedono la necessità di esaminare la donna personalmente negli ambulatori di senologia valutando requisiti e procedure di programmazione.
Vi saranno campagne d’informazione e promozionali rivolte alle donne e ai medici di riferimento, e le donne saranno molto ricettive alla nuova tecnologia. . Piuttosto, la decisione è lasciata al radiologo nel momento in cui la donna si presenta. Il radiosenologo decide se la 2D standard o la tomosintesi debba essere utilizzata. Ma questo potrebbe comportare un incremento dei costi e una nuova metodologia organizzativa del lavoro senologico. La tomosintesi dovrebbe essere utilizzata per i noduli, le asimmetrie, il seno denso e le distorsioni ghiandolari e non per le microcalcificazioni.
Ci auguriamo che possa diminuire il costo delle apparecchiature in modo che se ne dotino molti centri, anche se il nostro è un Paese a tre velocità e purtroppo in alcune regioni del Sud non ci sono neanche i mammografi digitali.
Il rischio, insomma, è che anche la Tomosintesi non vada oltre Roma.
Come esame di diagnosi precoce la tomosintesi continuerà ad essere adottata in modo sempre più diffuso e speriamo capillare anche al Sud .