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Mammografia ed ecografia

Che cos'è la mammografia

La mammografia è l'esame con maggiore sensibilità nei tumori in fase iniziale, in particolare nelle mammelle poco dense e quindi radiotrasparenti.
Nella fascia di età 50-69 anni studi di screening hanno dimostrato che la mammografia associata all'esame clinico è in grado di ridurre la mortalità del 30-50%.
La mammografia deve essere eseguita con apparecchiature dedicate e non è comunque esente da possibili errori.

L'immagine mammografica tradizionale è un'immagine su pellicola che dopo essere stata realizzata non è più modificabile.
La mammella radiologicamente è costituita da zone a diversa densità, poiché queste aree verranno riprodotte in un'immagine unica, vi saranno zone ben studiabili accanto ad aree non ben rappresentate.

Uno dei fattori ostacolanti la diagnosi dei tumori alla mammografia è che il nodulo tumorale è dotato di una differenza di contrasto troppo bassa nei confronti del tessuto circostante.
Poiché l'immagine digitale può essere elaborata, dopo l'acquisizione le differenze di densità vengono superate, rendendo più agevole la diagnosi.

Esiste una digitale indiretta (metodica CR) già da preferirsi al sistema analogico per:

● contrasto ottimale
● assenza di artefatti (cassette sporche)
● lettura su monitor
● l'immagine che può essere elaborata e trasmessa

Tuttavia non tutti i sistemi CR proposti consentono un'accuratezza diagnostica superiore alla mammografia analogica.
Le macchine dedicate di digitale diretta danno risultati senza dubbio migliori rispetto alla metodologia di digitalizzazione indiretta.

Come funziona la mammografia digitale
La digitalizzazione si ottiene mediante placche ai fosfori fotostimolabili (metodo indiretto CR) o mediante sistemi flat-panel che sfruttano sostanze che trasformano i raggi X in raggi luminosi, le placche utilizzate contengono elementi in grado di trasformare le linee in segnali elettronici. L'immagine viene elaborata su monitor ad alta definizione. La mammografia digitale ha maggiore sensibilità del sistema tradizionale riuscendo a compensare eventuali limiti di esposizione.

I sistemi di mammografia digitale diretta posssono essere di dimensioni 18x24 oppure 24x30. E' preferibile da un punto di vista protezionistico impiegare i rilevatori con dimensioni maggiori, perché abbattono notevolmente la dose di radiazione .
Il digitale riduce del 30% la dose di radiazioni con fattori di riduzione attesi del 30-50% rispetto all'analogico.
I principali vantaggi del digitale consistono nel separare la registrazione dell'immagine dal momento di visualizzazione.

In mammografia digitale il quadro mammografico viene catturato e registrato elettronicamente ed in seguito elaborato, analizzato e quindi visualizzato. Ciascuno di questi momenti in mammografia digitale può essere migliorato e quindi ottimizzato.
Si potrebbe ulteriormente ridurre la dose di radiazioni in quanto l'ottimizzazione evita la ripetizione di esami e a volte di ingrandimenti mammografici.
La disponibilità di immagini in digitale consente la creazione di archivi informatici e la trasmissione a distanza della mammografia.

L'acquisizione, l'elaborazione, la visualizzazione e l'archiviazione dell'immagine su monitor permette l'ottimizzazione dei vari processi perché tali momenti sono separati e quindi tutti migliorabili.
L'immagine visualizzata su monitor ad alta definizione e non più su pellicola permette di modificare e migliorare contrasto, luminosità ed ingrandimento e successivamente registrata su dischi ottici, su pellicola o inviata ad un PACS (sistema per l'archiviazione elettronica dell'immagine)
La tecnologia digitale ha trovato notevole giovamento dall'arrivo dei detettori al selenio che consentono una migliore risoluzione.
 
Vantaggi del digitale diretto
● riduzione della dose
● maggiore sensibilità del sistema con possibilità di ottenere immagini di buona qualità con minori dosi
● migliore risoluzione di contrasto e quindi possibilità di approfondire strutture mammarie ● con poca o assente differenza di contrasto
● capacità di compensare errori di esposizione per la buona qualità di tutte le immagini
● riduzione del numero dei radiogrammi da eseguire
● abolizione dello sviluppo delle pellicole e dei relativi chimici inquinanti da smaltire
● riduzione dei tempi dell'esame
● trasmissione a distanza (teleconsulto)
● archiviazione mediante sistemi informatici con vantaggi sia nella gestione sia nella didattica che nella ricerca
● diagnosi più sicure per tumori localizzati in aree periferiche e dense
● possibilità di applicare direttamente sistemi di identificazione assistiti dal computer (CAD)
 
Gli svantaggi sono essenzialmente:
● l'elevato costo
● la necessità di manutenzione e aggiornamento continui.
 
La mammografia digitale rappresenta l'innovazione che troverà la più ampia applicazione sia nello screening sia negli ambulatori diagnostici.

 

 

Come si riconosce una patologia mammaria

Il segno più comune di patologia mammaria è l'opacità nodulare che può essere rotondeggiante, ovalare, lobulata ed irregolare.
Le opacità a margini netti sono di regola di natura benigna (cisti, fibroadenomi) mentre quelle a margini irregolari sono di natura maligna ad esclusione degli esiti chirurgici cicatriziali e delle adenosi sclerosanti.

I segni più rappresentativi di tumore sono le formazioni opache a contorni irregolari o francamente sfrangiati, la distorsione della struttura ghiandolare, le microcalcificazioni polimorfe vermiculari con andamento irregolare o ramificato
(foto 13 , foto 13a, foto 14, foto 15)
 

 

 

- Segni più frequenti di carcinoma alla mammografia
● opacità irregolare o sfumata o spiculata
● microcalcificazioni polimorfe
● distorsione ghiandolare
Il criterio più importante nel differenziare mammograficamente il benigno dal maligno è il margine della lesione:

Tuttavia anche alcuni carcinomi infiltranti possono di rado assumere un aspetto mammografico di benignità presentandosi con una opacità a margini regolari (foto 19, 20) come ad esempio il carcinoma mucinoso, il midollare, l'intracistico e carcinomi ad elevata cellularità appena insorti. In questi casi l'esame ecografico e l'agobiopsia diventano imprescindibili potendo sciogliere il dubbio.
Altri segni di carcinoma sono le opacità regolari con microcalcificazioni e le densità asimmetriche.

 

Non sempre le lesioni stellate sono maligne, vi sono lesioni benigne quali l'adenosi sclerosante, la lesione sclero-elastosica (radial scar), l'epiteliosi e la fibrosi mammaria che possono porre dei seri problemi di diagnosi differenziale con le lesioni maligne.
Nella distorsione la normale architettura ghiandolare è distorta senza una distinta massa, nella maggioranza dei casi è il segno più frequente di una radial-scar in cui da un punto focale si diramano delle spicule radiali.

Le microcalcificazioni vanno analizzate per forma e distribuzione nell'ambito mammario e sono un quadro esclusivamente mammografico.
Le microcalcificazioni granulari o puntiformi , depongono sia per patologie maligne che benigne (foto 21).

 

Classificazione delle micro calcificazioni

microcalcificazioni anulari, rotondeggianti, discoidi	benigne
microcalcificazioni arrotondate regolari	benigne 90%
microcalcificazioni puntiformi raggruppate	maligne 40%
microcalcificazioni granulari a grani di sale	maligne 75%
microcalcificazioni polimorfe vermiculari (duttali a stampo)	maligne 100%

 

Sospette di carcinoma sono i raggruppamenti di calcificazioni granulari (a grani di sale) (foto 24 ,25 , 26)

 

Il valore predittivo, positivo per carcinoma delle microcalcificazioni è di circa il 20-30%.
La classificazione delle microcalcificazioni non ha una grossa utilità clinica, noi preferiamo a livello clinico considerare solo tre tipi di calcificazioni ( vedi tabella 1)

 

 
Nel complesso la sensibilità della mammografia è di circa l'85%. I risultati dipendono dalla tecnica dell'esame e dal tipo di ghiandola mammaria. Nei casi di mammella adiposa la sensibiltà è molto alta (foto 28). Viceversa nei casi di seno opaco l'integrazione ecografica è fondamentale data la non ottimale attendibilità diagnostica(foto 29).

Validità della mammografia
● evidenziazione dei caratteri del nodulo
● evidenziazione delle microcalcificazioni
● evidenziazione di eventuali adenopatie
● alta sensibilità nelle mammelle adipose
● individuazione mediante stereotassi di lesioni non palpabili

Nella refertazione della mammografia sarebbe auspicabile evitare di descrivere i reperti meno significativi perché spesso causa di ansia; è utile, viceversa, indicare la presenza di seno denso in rapporto al rischio di errore e meritevole di esame complementare mediante ecografia. Sarebbe inoltre il caso di indicare con chiarezza la sede della lesione e se necessari ulteriori approfondimenti.

Il sistema BIRADS
Il sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and System)dell'American College of Radiology è molto diffuso e comincia ad essere usato anche in Italia. Il suo scopo è classificare le mammografie in sei categorie da 0 a 5

Tuttavia, BIRADS fornisce range di valore predittivo positivo per carcinomi, molto variabili. Le categorie più contestate sono la BIRADS 3 in cui il valore predittivo positivo per carcinoma varia dal 3 al 75% e spesso si conclude con rinvio a controlli a distanza di tempo o richiesta di accertamenti invasivi.
Il BIRADS 4, con valore predittivo positivo per carcinoma che varia dal 2 al 95% presenta inoltre ulteriori categorie: BIRADS 4a (sospetto lieve), BIRADS 4b (sospetto moderato), BIRADS 4c (sospetto severo). Queste ulteriori suddivisioni, rendono più complicata la riproducibilità di questa classificazione diagnostica.
Per una più semplice classificazione alcuni radiologi utilizzano un BIRADS più schematico in cui le conclusioni diagnostiche vengono suddivise in cinque categorie

 

R1: negativo o quadro normale	(non necessarie ulteriori indagini)
R2: benigno	(non necessarie ulteriori indagini)
R3: probabilmente benigno	(approfondimento o controllo ravvicinato)
R4: sospetto	(riscontro istologico)
R5: positivo	(riscontro istologico)

 

Benchè più semplice, tale classificazione non parla lo stesso linguaggio per tutti e, ciò che per un radiologo è R3 per l'altro potrebbe essere R4 e viceversa.
A nostro giudizio sarebbe auspicabile gestire i segni mammografici in base al loro valore predittivo positivo per carcinoma.

 

 

Quadro mammografico	VPP in %
opacità spiculata con calcificazioni	81%
opacità spiculata	60%
opacità sfumata (non regolare)	40%
opacità regolare con calcificazioni	15%
opacità regolare	4%
distorsione e microcalcificazioni	12%
distorsione	8%
microcalcificazioni solitarie	21%
densità asimmetrica	2%

 

Un primo limite della mammografia, come già detto, è rappresentato dalle mammelle opache. Un secondo limite può essere rappresentato dalla sede marginale del tumore (solco sottomammario, prolungamento ascellare). Un terzo limite deriva dalle piccole dimensioni del tumore che lo rendono difficilmente diagnosticabile.
Altri limiti sono la scarsa densità del carcinoma o il suo presentarsi a margini regolari

 

Limiti della mammografia

● mammelle opache, ghiandolari
● sede marginale del tumore
● scarsa densità (opacità) intrinseca del tumore
● tumore molto piccolo
● contorni regolari di alcuni tumori
● difetti di apparecchiature e di esecuzione dell'esame

 

I limiti e la sensibilità della mammografia si manifestano come carcinomi di intervallo.

I carcinomi di intervallo sono i tumori che insorgono dopo un test diagnostico negativo e prima del successivo test, sono più frequenti nelle donne giovani a causa del seno denso che non permette una dettagliata analisi delle singole strutture da parte della mammografia e diminuiscono di frequenza con l'età.

Nelle donne con pattern ad elevata densità è più alta l'incidenza dei cancri di intervallo. E' auspicabile quindi l'utilizzo routinario dell'ecografia allo scopo di identificare cancri mammograficamente occulti non visibili all'indagine radiologica.
Il cancro della mammella è eterogeneo, non è una singola malattia ma un insieme di diverse forme istologiche (circa 15) cui corrispondono caratteristiche biologiche diverse e presentazione variabile.

 

I cancri di intervallo sono determinati:

● dalla storia naturale della malattia
● dalla frequenza dell'esame (1 o 2 anni)
● dalle sensibilità della mammografia
 
I cancri di intervallo possono essere classificati:

● falsi negativi  (errore diagnostico)
● segni minimi di tumore (senno di poi)
● occulto (non visibile)
● vero cancro di intervallo
 
I falsi negativi dipendono da:
● errore di percezione, in cui l'anomalia è presente ma non viene riconosciuta
● errore di interpretazione, in cui l'anomalia è presente, vista e considerata benigna
● errore da acquisizione tecnica non corretta per cattivo posizionamento della mammella, mancanza di contrasto, compressione inadeguata

Definire il cancro di intervallo come errore non è sempre corretto, solo nel 20-25% è presente l'errore.
 
Esistono infatti alcuni carcinomi della mammella che per limiti intrinseci non sono rilevabili.

I carcinomi di intervallo occulti non sono rilevabili per:
● limiti intrinseci
● tumori molto piccoli
● tumori molto profondi
● tumori in contesto denso

 

Non c'è senologo, radiologo, ecografista, per quanto bravo, che possa superare questi limiti.
Un metodo per ridurre i cancri di intervallo è quello di ripetere la mammografia con cadenza annuale e non ogni due anni.
Allo scopo di ridurre i tumori di intervallo sarebbe utile nello screening la seconda lettura mammografica o il Cad .
Il valore diagnostico aggiunto di seconda lettura mediante radiologo o utilizzo del Cad è intorno al 9%.
Il Cad identifica i Roi che sarebbero le aree di maggiore interesse per il lettore delle mammografie. Pur aumentando la sensibilità del 10% aumenta il tasso di approfondimento diagnostico ed ha una bassa specificità.

Da alcuni studi emerge che le donne con elevata densità mammaria hanno un rischio più alto di carcinoma mammario probabilmente derivante dell'elevato contenuto di struttura ghiandolare presente nel corpo mammario.
Nei casi di seno denso la sensibilità della mammografia è bassa rispetto alle donne con seno adiposo in quanto la densità di base del parenchima mammario può mascherare la presenza di piccoli tumori.

Il valore diagnostico predittivo della mammografia dipende quindi in larga parte dalla densità della mammella. Sono stati essenzialmente due i tentativi di classificare la densità.
Il primo è

la classificazione di Wolfe
(vedi tabella)

Classificazione del parenchima secondo Wolfe
 

Densita' mammaria

 

tipo	aspetto	attendibilità diagnostica %
I	adiposo	massima  > 95%
II	fibroghiandolare	elevata  < 90%
III	densità disomogenea	ridotta  < 70%
IV	densità marcata	bassa  < 60%

 

 

Per concludere, la densità mammaria costituisce un fattore predittivo positivo per l’insorgenza di tumore e per il rischio di carcinomi di intervallo e di recidive locali.

A tale scopo sarebbe consigliabile, nella pratica quotidiana, informare le donne sulle problematiche diagnostiche e sui risultati attesi. (vedi modulo)

 

Attenzione! Ogni donna deve sapere che:

 

I vari esami diagnostici, anche se ripetuti, non possono evitare la comparsa del tumore alla mammella ma possono scoprirlo nelle fasi iniziali del suo sviluppo;

● La diagnosi precoce del tumore della mammella consente di ottenere, in moltissimi casi ma non in tutti, riduzione di mortalità con ricorso a terapie meno aggressive;

Un 20-30% circa di tumori della mammella non si vede con la mammografia
per cui è talora necessario integrare l’esame con l’ecografia e con la visita senologica;

L’integrazione della mammografia con altri esami (ecografia, elastografia, ago-biopsia) serve soprattutto nei casi sempre più frequenti, di “mammella densa” all’esame mammografico;

Nonostante l’esecuzione di più test diagnostici, un 10% circa dei tumori
della mammella non si lascia riconoscere e si rende evidente solo nei controlli successivi;

I cancri di intervallo sono quei tumori che compaiono dopo una mammografia
risultata negativa e prima della esecuzione della successiva programmata a distanza di uno o due anni;

Per evitare false rassicurazioni è necessario pertanto controllare il proprio seno periodicamente ed in caso di dubbio rivolgersi al proprio medico od al nostro servizio;

E’ importante rispettare la “periodicità dei controlli di intervallo”
per recuperare in tempo utile quei tumori che, pur presenti, non vengono evidenziati;

In alcuni casi può accadere di essere sottoposte ad intervento chirurgico per lesioni che sembrano sospette ma poi risultano in realtà benigne.

ECOGRAFIA

L’ecografia si basa sull’uso di ultrasuoni (onde sonore) ad alta frequenza per visualizzare le strutture mammarie. Un dispositivo chiamato trasduttore viene utilizzato per inviare alla mammella onde sonore che vengono riflesse all’esterno della struttura mammaria. Le onde di ritorno (eco) vengono rinviate allo stesso trasduttore e l’apparecchio collegato le trasforma elettronicamente in immagine visualizzata sul monitor. 

L’esame ecografico del seno deve essere effettuato con sonda a multifrequenza (5-17MHz). E’ di fondamentale importanza nella distinzione delle lesioni solide da quelle liquide e non risente nella sua accuratezza diagnostica dell’età e della densità ghiandolare, quest’ultima è il fattore primario nel ridurre la sensibilità diagnostica della mammografia. Un 20% di tumori possono essere visibili solo all’ecografia soprattutto nelle donne con seno denso incrementando quindi il tasso aggiuntivo diagnostico.

In origine, l’ecografia è stata utilizzata principalmente come un metodo relativamente poco costoso ed efficace per differenziare le masse cistiche del seno dai noduli mammari solidi. Tuttavia, è ormai ben stabilito che fornisce anche preziose informazioni sulla natura  delle masse solide e su altre lesioni mammarie.Nel 1995, Stavros et al.  hanno pubblicato uno studio fondamentale che dimostra che le lesioni mammarie solide potrebbero essere tranquillamente caratterizzate come benigne o maligne, utilizzando US ad alta risoluzione. Le benigne includono alcuni (due o tre) lobulazioni, forma ellissoidale, e una capsula sottile, così come una ecostruttura omogeneamente ipoecogena. Le maligne includono spiculazioni, i margini irregolari, le microcalcificazioni, e ombra acustica posteriore. Con queste caratteristiche ecografiche, un valore predittivo negativo del 99,5% e una sensibilità del 98,4% per la diagnosi di malignità possono essere raggiunti. Questi risultati sono stati successivamente convalidati da altri  e rimangono la pietra miliare della Ultrasonografia  nella caratterizzazione delle lesioni mammarie.

L’ecografia è un complemento e un completamento della mammografia. I progressi nella tecnologia includono imaging armonico, compound imaging, power Doppler, frame rate più veloci, trasduttori ad alta risoluzione, e, più recentemente, elastografia e  ecografia Abus tridimensionale (3D).

Le  indicazioni cliniche attualmente accettate comprendono la valutazione delle anomalie palpabili e la caratterizzazione di masse rilevate alla mammografia e risonanza magnetica (MR). L’ecografia può anche essere usata contro il cancro al seno nello screening come modalità diagnostica in donne con tessuto mammario denso e con mammografia negativa. Queste applicazioni degli ultrasuoni hanno ampliato lo spettro delle caratteristiche ecografiche attualmente valutate, consentendo il rilevamento di malattia invasive.Un enorme progresso al di là della prima semplicistica valutazione cisti-versus-solido. Inoltre, è attualmente la modalità primaria raccomandata per guidare le procedure interventistiche  del seno.

L’ecografia ha giocato un ruolo sempre più importante nella valutazione del tumore al seno, è utile nell’analisi di masse palpabili che sono mammograficamente occulte, nella valutazione delle lesioni mammarie clinicamente sospette nelle donne di età inferiore ai 30 anni di età, e nella valutazione delle molte anomalie viste in mammografia. Alcuni medici non credono che gli US siano la modalità principale per la valutazione delle masse palpabili nelle donne con età inferiore a 30 anni e che la mammografia sia la tecnica gold standard , giocando l’ecografia un ruolo importante solo come tecnica aggiuntiva. A nostro giudizio l’ecografia è l’esame di base in presenza di noduli e di linfonodi palpabili in sede ascellare L’ecografia è fondamentale nella guida di biopsie e procedure terapeutiche, la ricerca è attualmente in corso per valutare il suo ruolo nello screening del cancro della mammella. In origine, l’ecografia è stata utilizzata principalmente per distinguere le cisti semplici, che non richiedono il campionamento, da noduli che erano di solito esaminati con la biopsia. In molti casi, i risultati di queste biopsie erano di benignità.Attrezzature  e miglioramento di tecniche di scansione tecniche hanno contribuito a espandere le applicazioni dell’ecografia mammaria . Trasduttori ad alta frequenza sono generalmente utilizzati.

L’ecografia non espone la paziente a radiazioni ionizzanti – un fattore che è particolarmente importante per le pazienti in gravidanza e nelle pazienti giovani. Si ritiene che in queste donne, il seno sia più sensibile alle radiazioni; ciò significherebbe che in confronto con l’ecografia, la mammografia sarebbe associata ad un leggero aumento nel  rischio di contrarre una neoplasia indotta da radiazioni. Inoltre, il seno nelle giovani donne tendono ad essere mammograficamente denso – un fattore che riduce la sensibilità diagnostica della mammografia in questo gruppo. Inoltre, gli ultrasuoni sono superiori alla mammografia nella valutazione di ascessi mammari.

Benchè la mammografia sia uno strumento di screening efficace, i dati suggeriscono che è spesso meno sensibile nel rilevare il cancro nelle mammelle dense. L’uso degli ultrasuoni per lo screening non è stato generalmente raccomandato per le donne ad alto rischio e con seni densi, sia per problemi organizzativi, sia per i costi, sia per la non ottimale specificità.

L’ecografia è generalmente accettata come metodo di scelta per la differenziazione delle cisti da masse solide e per l’orientamento nelle procedure interventistiche. Gli studi condotti per valutare l’ecografia come modalità di screening non hanno dimostrato la sua efficacia, e si è concluso che l’ecografia non deve essere usata come strumento di screening. Tuttavia, l’uso dell’ecografia come adiuvante alla mammografia può aumentare la sensibilità fino al 7,4%.

Nel settembre 2012, la US Food and Drug Administration ha approvato il primo sistema a ultrasuoni, il somo-v automatizzato Breast Ultrasound System (ABUS), per lo screening del cancro della mammella in combinazione con la mammografia specificamente per le donne con tessuto mammario denso. ABUS è indicato per le donne con una mammografia negativa, nessun sintomo del cancro al seno e nessun intervento al seno precedente come la chirurgia o biopsia.

In ecografia, le lesioni ipoecogene con margini irregolari e mal definiti e e orientamento verticale sono considerati probabilmente maligni. Le lesioni possono mostrare infiltrazione nel tessuto adiposo circostante o altre caratteristiche associate di malignità. Alcuni tumori possono simulare le lesioni benigne e appaiono a margini ben definiti. L’ecografia normale non esclude il cancro al seno, soprattutto nelle fasi iniziali.

Lesioni solide benigne con margini lisci o lievemente lobulati o ben definiti, a contenuto ipoecogeno omogeneo e  orientamento orizzontale, si presume siano fibroadenomi e sono classificate come probabilmente benigne. Lesioni ipoecogene a margini irregolari e un orientamento indeterminato o orizzontale, ma senza una probabilità definita di essere maligno o benigno sono classificati come noduli dubbi.

Specifici tipi di carcinoma mammario sono stati studiati. Nonostante le apparenze variano notevolmente, alcuni modelli sono tipici.

I carcinomi mucinosi spesso sono circoscritti, ma possono a volte avere margini irregolari. Queste lesioni possono essere sia ipoecogene o isoecogene rispetto all’adipe sottocutaneo. Il carcinoma tubulare è di solito ipoecogeno ma senza margini definiti e  cono d’ombra posteriore.

Il carcinoma duttale infiltrante di solito appare come una massa di forma irregolare con margini spiculati con ombre e distorsione architettonica del tessuto mammario adiacente. Questa lesione può contenere microcalcificazioni maligne.

Il carcinoma lobulare infiltrante spesso non provoca una reazione desmoplastica.Questo istotipo è spesso poco visibile alla mammografia e può essere difficile da diagnosticare anche ecograficamente. Butler et al hanno riferito che queste lesioni erano ecograficamente occulte nel 12% dei casi. In circa il 60% dei casi, si presentava come una massa ipoecogena eterogenea con margini angolari o mal definiti e ombra acustica posteriore. Nel 15% dei casi, US hanno dimostrato shadowing focale senza nodulo; nel 12% dei casi, US mostrava una massa circoscritta lobulata.

Il carcinoma midollare spesso appare come una massa ipoecogena con rinforzo acustico (aumento attraverso la trasmissione). Esso può essere scambiato per una cisti dagli ultrasuoni.

Soo et al hanno studiato il carcinoma papillare della mammella,. Hanno trovato che la forma cistica in situ può apparire sia come massa solida o  come una massa cistica complessa, con un componente solida interna  In entrambi i casi il rinforzo acustico tende ad aumentare.Lo studio Doppler può dimostrare poli vascolari intratumorali. Il carcinoma papillare invasivo di solito appare come una massa solida, anche se può apparire anche come una cistica complessa e massiccio.

Il carcinoma duttale in situ della mammella appare spesso come microcalcificazioni suggestive sulla mammografia. Tuttavia, può occasionalmente apparire come una massa solida agli ultrasuoni.

La tecnica ecografica è operatore dipendente, la meticolosa attenzione per la tecnica di scansione così come la conoscenza delle diverse opzioni tecniche disponibili sono indispensabili per un esame ecografico ottimizzato e accurato. L’ecografia è una, modalità dinamica interattiva. La scansione in tempo reale offre anche l’opportunità per una valutazione approfondita delle lesioni e consente un’analisi dettagliata della lesione rispetto all’analisi di immagini statiche su una workstation. Sottili margini irregolari o indistinti, artefatti e distorsioni architettoniche possono essere difficili da catturare in immagini statiche. La scansione in tempo reale consente inoltre all’operatore di valutare la mobilità della lesione, la posizione e il rapporto con le strutture adiacenti e permette la valutazione diretta delle lesioni palpabili ed altri reperti clinici. Inoltre, un’attenta revisione di tutti gli studi di imaging precedenti è indispensabile per garantire accurate  correlazioni.

L’esame sfrutta inoltre la capacità del power Doppler di evidenziare la neoangiogenesi  rilevando i flussi lenti e potendo evidenziare  e seguire nello spazio tutta la lunghezza dei vasi.

Indicazioni all’ecografia

● studio di reperti clinici e/o mammografici dubbi

● studio di mammelle radiopache (seno denso)

● guida per procedure interventistiche

● indagine fondamentale nelle donne giovani

● indagine di primo livello nelle flogosi e nei traumi

● indagine di primo livello in gravidanza e nell’allattamento

● studio dell’ascella, nei casi di metastasi linfonodale evita la linfoscintigrafia

● diagnosi differenziale tra cicatrici e recidive.

L’ecografia se associata alla mammografia determina dei notevoli vantaggi:

● riduce i carcinomi di intervallo

● incrementa la sensibilità dei tumori non palpabili

● recupera carcinomi mammograficamente occulti

 ● consente il rapporto medico-paziente

Non deve essere usata come tecnica alternativa alla mammografia ai fini di diagnosi precoce.

Limiti dell’ecografia

● microcalcificazioni e distorsioni ghiandolari

● seni voluminosi e/o adiposi

● operatore dipendente

● non riproducibile e settoriale

● variazioni tra le diverse apparecchiature

● falsi positivi

L’indagine viene eseguita come completamento della visita senologica e della mammografia nei casi di lesioni dubbie e nei casi di seni densi all’esame mammografico.
L’ecografia è l’esame prioritario nelle flogosi, nei traumi, nei casi di mastodinia, nelle valutazioni delle protesi, nelle donne giovani, nell’allattamento e nelle gravidanze.

Le microcalcificazioni globalmente sono visibili all’ecografia nel 23% dei casi e nel 69% dei casi quando sono associate ad un nodulo.
La guida ecografica è sempre da preferire nelle procedure interventistiche perché è più accettata dalle pazienti, meno costosa e più maneggevole per l’operatore che visualizza tutte le fasi in tempo reale.
Gli ultrasuoni sono sempre la prima scelta in tutte le procedure invasive in cui la lesione sia visibile, parliamo di citoaspirazione, core-biopsy e localizzazione.

Il cancro è eterogeneo e l’immagine ecografica di una neoplasia maligna è influenzata da tre fattori:

1 cellularità del tumore

2 componente extracellulare del tumore

3 reazione della mammella alla lesione

Nel nodulo tumorale rotondeggiante vi è più cellularità, matrice ialina con linfociti e scarsa reazione desmoplastica del tessuto circostante.

Nel tumore spiculato c’è scarsa cellularità e matrice prevalentemente collagene con marcata reazione desmoplastica del tessuto circostante. Gli elementi di differenziazione benigno-maligno si basano su analisi di forma, margini, struttura e vascolarizzazione, resistenza del tessuto alla lesione, gli angoli marginali e l’ispessimento o interruzione dei legamenti di Cooper.

Cos’è l’ecocolordoppler ?

Eco-color doppler. È un’ecografia che mostra i vasi sanguigni che alimentano il nodulo e aiuta a comprendere circa la natura del nodulo, benigna o maligna. L’esame dura pochi minuti. Attualmente sia il power che il color Doppler sono strumenti complementari per l’imaging in scala di grigi, e power Doppler possono migliorare la sensibilità nel rilevare lesioni mammarie maligne .La  dimostrazione di ramificazione irregolare vascolarizzazione centrale o penetrante all’interno di una massa solida solleva il sospetto di neovascolarizzazione maligna. Arteria e vena con andamento parallelo sono descritte come una caratteristica affidabile nel prevedere la benignità dellle masse solide in modo che biopsia possa essere evitata.

Cos’è la Sonoelastografia?

L’elastosonografia è una tecnica di imaging ecografica che fornisce informazioni relative alla elasticità dei tessuti e che può essere utilizzata nella prtica clinica basandosi sul presupposto che i processi patologici, come il cancro, inducono modificazioni della caratteristiche fisiche dei tessuti patologici.

Il presupposto di base è la rigidità e la consistenza delle formazioni tumorali e la maggiore elasticità delle lesioni benigne. L’elastografia, potrebbe ridurre i falsi positivi e la richiesta di procedure interventistiche incrementando la specificità (valore predittivo negativo per tumore). L’acquisizione elastografica utilizza una scala cromatica che varia dal blu intenso per le lesioni più rigide al rosso-verde per le lesioni elastiche e quindi benigne.

Valutazione (semeiotica) delle lesioni mammarie. 

FORMA

  

 MARGINI

 

STRUTTURA INTERNA

 

ECOGENICITA’

  

ECHI SOTTOSTANTI

  

COMPRIMIBILITA’

 

 

VASCOLARIZZAZIONE

  

 

ECOSTRUTTURA CIRCOSTANTE

 

DIAMETRO MAGGIORE

 

 Il nodulo maligno
si presenta ecograficamente con i seguenti aspetti (foto 55, 56, 57, 58)

● irregolarità

● margini mal definiti

● struttura disomogenea

● attenuazione posteriore

● iperecogenicità dell’adipe circostante (alone iperecogeno)
MAMMOGRAFIA 3D, TOMOSINTESI , DBT (Digital Breast Tomosynthesis)

Un primo limite della mammografia è rappresentato dalle mammelle opache. Un secondo limite può essere rappresentato dalla sede marginale del tumore (solco sottomammario, prolungamento ascellare). Un terzo limite deriva dalle piccole dimensioni del tumore che lo rendono difficilmente diagnosticabile. Altri limiti sono la scarsa densità del carcinoma o il suo presentarsi a margini regolari

Limiti della mammografia

• mammelle opache, ghiandolari,
• sede marginale del tumore,
• scarsa densità (opacità) intrinseca del tumore,
• tumore molto piccolo,
• contorni regolari di alcuni tumori,
• difetti di apparecchiature e di esecuzione dell’esame.

TOMOSINTESI

La Tomosintesi (DBT), Mammografia Digitale 3D è una tecnica di esame simile alla mammografia.

La tomosintesi è in grado di visualizzare separatamente oggetti posti a profondità diverse tramite l’acquisizione di 10-20 proiezioni bidimensionali a bassa dose per diverse angolazioni del tubo rx intorno alla mammella con detettore fermo. I dati acquisiti vengono ricostruiti in una serie di strati sottili ad alta risoluzione.

KEY POINTS: • Adding DBT to DM increased the number of detected cancers.

E’ indubbio che il modo più naturale ed efficace per rimuovere il cosiddetto rumore strutturale in mammografia consista nel separare fisicamente le varie strutture anatomiche del seno. La mammografia rappresenta una proiezione bidimensionale di una struttura tridimensionale, per cui, geometricamente, tessuti appartenenti a piani diversi risultano sovrapposti nell’immagine radiografica. Non c’è nulla di nuovo in tutto ciò, semplicemente la tecnologia tomografica ha raggiunto la maturità anche per la diagnosi precoce del tumore al seno per cui sistemi dedicati sono in fase di applicazione clinica.

Considerando un numero crescente di proiezioni mammografiche si parla di Stereomammografia , Tomosintesi e Tomografia Computerizzata . Si tratta di trovare un compromesso tra dose totale al paziente, costi del sistema di acquisizione, velocità di ricostruzione 3D ed efficacia diagnostica.

La tomosintesi sembra essere la tecnica più valida perché ottimizza i vari aspetti menzionati.

L’impianto mammografico viene modificato per consentire alla sorgente radiogena di ruotare ed eseguire radiografie del seno a diversi angoli di proiezione; le immagini digitali, acquisite a bassa dose, sono poi opportunamente combinate per ricostruire le sezioni a diversa profondità. Allo stato attuale, le ricerche condotte principalmente negli Stati Uniti ma anche in Italia hanno dimostrato risultati incoraggianti e si prospettano ulteriori sviluppi in combinazione con le altre applicazioni avanzate.

La Tomografia è una tecnica ben nota in radiologia che utilizza il movimento per meglio esibire l’anatomia pertinente, consentendo nel contempo a strutture sovrapposte di svanire. L’esempio più pervasivo è oggi la tomografia computerizzata (CT). Più recentemente, questo stesso concetto è stato applicato nella formazione immagine del seno con lo sviluppo della tomosintesi.

L’ interesse è iniziato nel 1990 quando divennero disponibili rivelatori a pannello piatto. [1]. Nel 2011, Hologic, Inc (Bedford, MA) ha ricevuto l’approvazione FDA per il sistema 3D Selenia, un sistema tridimensionale (3D) che è l’unico sistema di tomosintesi del seno approvato dalla FDA. Questo sistema utilizza immagini a basse dosi per creare immagini della sezione trasversale del seno. Come dichiarato dalla FDA, “le immagini 3D forniscono ulteriori informazioni per aiutare i medici a rilevare e diagnosticare il cancro al seno”.Sistemi aggiuntivi DBT sono attualmente sotto esame dalla FDA.

La Tomosintesi acquisisce immagini (~ 15 immagini) utilizzando un angolo stretto di movimento.  La sorgente di raggi x si muove in un unico piano in un arco intorno al seno immaginato. Queste immagini vengono poi ricostruite in immagini di spessore di 1 mm per la revisione al monitor. in assenza di sovrapposizioni, la tomosintesi è in grado di “rendere visibili” e/o meglio analizzabili nelle forma, nei contorni, nella disposizione e nel numero le lesioni non ben rappresentate o mal rappresentate dalla mammografia. La DBT permette un sostanziale miglioramento nel rilevamento e nell’analisi delle lesioni, influendo tanto sulla loro presenza quanto nella certezza della loro assenza rispetto alla FFDM.

Nella pratica clinica, la mammografia di screening può comprendere la tomosintesi del seno, ma richiede anche le due visualizzazioni mammografiche 2D standard di ogni seno. La dose è circa il doppio di quella della visualizzazione digitale da sola. Tuttavia, la dose totale di entrambe le esposizioni è ancora meno dato che l’US Food and Drug Administration (FDA) che pone il limite di dose a 300 mRad/esposizione. Inoltre, si è ritenuto che questo lieve aumento nella dose sia accettabile permettendo un aumentato tasso di rilevazione del tumore e meno visualizzazioni aggiuntive con minor tasso di richiami.

La Tomosintesi (DBT), Mammografia Digitale 3D è una tecnica di esame simile alla mammografia.

Principio:

• Acquisire multiple proiezioni 2D a bassa dose della mammella mediante un movimento angolare del tubo radiogeno e, successivamente, mediante software dedicati.
• Le proiezioni sono elaborate via software per ottenere una figura volumetrica (3D) della mammella con una serie di strati sottili ad alta risoluzione.

• Digital breast tomosynthesis (DBT): è una tomografia ad angolo limitato applicata alla mammografia
• E’ tecnologia di recente introduzione e di forte impatto per la diagnosi della patologia mammaria.
• Consente di ricostruire a strati, secondo piani paralleli al detettore 2D, con un effetto “pseudo 3D”.

Ciò contribuisce a ridurre gli artefatti da sovrapposizione o sommazione e a ovviare al mascheramento delle lesioni relative alla densità mammaria.

La ricostruzione 3D supera i limiti della Mammografia 2D dovuti a densità mammaria e sovrapposizione dei tessuti che determinano mascheramento e misconoscimento dei tumori.

Nel maggio del 2013, Hologic ha ricevuto l’approvazione FDA per il suo software di imaging 2D C-view.  Questa aggiunta di software per il pacchetto DBT consente la ricostruzione di un’immagine mammografia 2D dai dati acquisiti in tomosintesi. Questo rende non necessaria la mammografia standard, oltre ai dati ottenuti dalla tomosintesi. In ultima analisi, permette una diminuzione nella dose e meno tempo di compressione per la paziente. Il C-view 2D software di imaging è disponibile in Europa.

Le finalità

Individuare lesioni che ora sfuggono alla mammografia digitale. Ridurre il numero dei falsi positivi. Incidere sul tasso di richiami nei programmi di screening.

Validazione Nuova Metodica

Validazione tecnologica da parte delle case produttrici -prima della commercializzazione; Validazione da parte di chi utilizza la metodica – dopo la commercializzazione; Facilità/difficoltà di impiego (implicazioni dell’utilizzo); Vantaggi/svantaggi (confronto con metodiche già consolidate).

Scopo

Aumentare la Sensibilità riducendo tutti gli effetti di sovrapposizione che possono comportare un mascheramento/misconoscimento delle lesioni evolutive della mammella; Aumentare la Specificità riducendo i dubbi/sospetti che questi fenomeni di sovrapposizione talora determinano.

Vantaggi

• L’impiego della DBT aumenta l’accuratezza diagnostica;
• Incrementa la detection rate del 27% rispetto alla DM;
• l’aumento in accuratezza diagnostica è dovuta sia ad un’aumentata riconoscibilità delle lesioni(distorsione e spiculazioni) che ad una riduzione dei falsi positivi;
• gli studi caratterizzati dalla valutazione soggettiva circa la significatività delle lesioni tumotali erano in media più significativi alla DBT che alla DM.

Non sono ancora disponibili informazioni circa i carcinomi di intervallo nella popolazione studiata con DBT. L’impiego della DBT aumenta l’accuratezza diagnostica; l’aumento in accuratezza diagnostica è dovuta sia ad un’aumentata riconoscibilità delle lesioni che ad una riduzione dei falsi positivi;l’utilizzo della DBT nelle due proiezioni MLO e CC garantisce migliore accuratezza diagnostica della DM nelle stesse proiezioni;

E’ ovvio che la tomosintesi può incidere positivamente sullo screening. Intanto sono in corso molti altri studi.

Conclusioni

La Mammografia 3D, o tomosintesi digitale del seno, è in grado di individuare i tumori significativamente più invasivi della mammografia digitale convenzionale, riducendo esami di follow-up non necessari, secondo una retrospettiva studio pubblicato nel numero del 25 Junea JAMA .

Il tasso di individuazione dei carcinomi più invasivi è aumentato del 41% dopo interventi la diagnosi precoce con tomosintesi.Il tasso dei carcinomi duttali In situ (DCIS) è rimasto la stesso.L’uso di tomosintesi ha anche ridotto il numero di donne che sono state richiamate per proiezioni inutili a causa di falsi allarmi del 15%.

“E il più emozionante miglioramento che ho visto nella mia carriera, ancora più importante che la conversione da pellicola a schermo mammografia per mammografia digitale,” ha detto l’autore senior Emilya F. Conant, MD, capo delle immagini del seno in Dipartimento di Radiologia presso la Scuola Perelman di Medicina dell’Università della Pennsylvania, a Filadelfia, in un comunicato.

Tuttavia, la mancanza di qualsiasi informazione di follow-up a lungo termine limita la capacità di fornire stime definitive dei tassi dei falsi-negativi, di accuratezza diagnostica e dei tassi dei cancro intervallo.

Ad oggi, il ruolo della tomosintesi è stato stabilito nella popolazione di screening. C’è un aumento del tasso di rilevazione del cancro, diminuendo il tasso di richiamo. Certamente una nuova frontiera medica nella lotta ai tumori al seno. Tuttavia, il ruolo della tomosintesi nell’approccio diagnostico è meno ben consolidato.. Come osservato in precedenza, la tomosintesi, in media, raddoppia il tempo di interpretazione dello studio combinazione contro un esame FFDM standard(2D). Inoltre, la diffusione e popolarità della tomosintesi produrrà lunghe attese per molte pazienti. Tutti questi fattori richiedono la necessità di esaminare la donna personalmente negli ambulatori di senologia valutando requisiti e procedure di programmazione.

Vi saranno campagne d’informazione e promozionali rivolte alle donne e ai medici di riferimento, e le donne saranno molto ricettive alla nuova tecnologia. . Piuttosto, la decisione è lasciata al radiologo nel momento in cui la donna si presenta. Il radiosenologo decide se la 2D standard o la tomosintesi debba essere utilizzata. Ma questo potrebbe comportare un incremento dei costi e una nuova metodologia organizzativa del lavoro senologico. La tomosintesi dovrebbe essere utilizzata per i noduli, le asimmetrie, il seno denso e le distorsioni ghiandolari e non per le microcalcificazioni.

Ci auguriamo che possa diminuire il costo delle apparecchiature in modo che se ne dotino molti centri, anche se il nostro è un Paese a tre velocità e purtroppo in alcune regioni del Sud non ci sono neanche i mammografi digitali.

Il rischio, insomma, è che anche la Tomosintesi non vada oltre Roma.

Come esame di diagnosi precoce la tomosintesi continuerà ad essere adottata in modo sempre più diffuso e speriamo capillare anche al Sud .