Mammografia ed ecografia

Ecografia

 

L’ecografia si basa sull’uso di ultrasuoni (onde sonore) ad alta frequenza per visualizzare strutture mammarie. Un dispositivo chiamato trasduttore viene utilizzato per inviare alla mammella onde sonore che vengono riflesse all’esterno della struttura mammaria.

Le onde di ritorno (eco) vengono rinviate allo stesso trasduttore e l’apparecchio collegato le trasforma elettronicamente in immagine visualizzata sul monitor.

L’esame ecografico del seno deve essere effettuato con sonda ad elevata frequenza (10-15MHz) E’ di fondamentale importanza nella distinzione delle lesioni solide da quelle liquide e non risente nella sua accuratezza diagnostica dell’età e della densità ghiandolare, quest’ultima è il fattore primario nel ridurre la sensibilità diagnostica della mammografia.

Un 20% di tumori possono essere visibili solo all’ecografia soprattutto nelle donne con età inferiore ai 50anni incrementando quindi il tasso aggiuntivo diagnostico

Indicazioni all’ecografia

● studio di reperti clinici e/o mammografici dubbi

● studio di mammelle radiopache (seno denso)

● guida per procedure interventistiche

● indagine fondamentale nelle donne giovani

● indagine di primo livello nelle flogosi e nei traumi

● indagine di primo livello in gravidanza e nell’allattamento

● studio dell’ascella, nei casi di metastasi linfonodale evita la linfoscintigrafia

● diagnosi differenziale tra cicatrici e recidive

Vantaggi dell'ecografia
 L’ecografia se associata alla mammografia determina dei notevoli vantaggi:

● riduce i carcinomi di intervallo

● incrementa la sensibilità dei tumori non palpabili

● consente il rapporto medico-paziente

 

Non deve essere usata come tecnica alternativa alla mammografia ai fini di diagnosi precoce.

 

Limiti dell’ecografia

● microcalcificazioni e distorsioni ghiandolari

● seni voluminosi e/o adiposi

● variazioni tra le diverse apparecchiature

● falsi positivi

Le microcalcificazioni globalmente sono visibiliall’ecografia nel 23% dei casi e nel 69% dei casi quando sono associate ad un nodulo.
La guida ecografica è sempre da preferire nelle procedure interventistiche perché è più accettata dalle pazienti, meno costosa e più maneggevole per l’operatore che visualizza tutte le fasi in tempo reale.
Gli ultrasuoni sono sempre la prima scelta in tutte le procedure invasive in cui la lesione sia visibile, parliamo di citoaspirazione, core-biopsy e localizzazione.

I vantaggi dell’ecografia se associata alla mammografia sono:

● riduce i carcinomi di intervallo

● aumenta la sensibilità nei seni densi

● recupera carcinomi mammograficamente occulti

● consente il rapporto medico-paziente

 

L’indagine viene eseguita come completamento della visita senologica e della mammografia nei casi di lesioni dubbie e nei casi di seni densi all’esame mammografico.
L’ecografia è l’esame prioritario nelle flogosi, nei traumi, nei casi di mastodinia, nelle valutazioni delle protesi, nelle donne giovani, nell’allattamento e nelle gravidanze.

Il cancro è eterogeneo e l’immagine ecografica di una neoplasia maligna è influenzata da tre fattori:

1 cellularità del tumore

2 componente extracellulare del tumore

3 reazione della mammella alla lesione

Nel nodulo tumorale rotondeggiante vi è più cellularità, matrice ialina con linfociti e scarsa reazione desmoplastica del tessuto circostante.
Nel tumore spiculato c’è scarsa cellularità e matrice prevalentemente collagene con marcata reazione desmoplastica del tessuto circostante

Gli elementi di differenziazione benigno-maligno si basano su analisi di
forma, margini, struttura e vascolarizzazione.
 resistenza del tessuto alla lesione, gli angoli marginali e l’ispessimento
o interruzione dei legamenti di Cooper

 


Valutazione (semeiotica) delle lesioni mammarie

FORMA

 

MARGINI

 

STRUTTURA INTERNA

 

ECOGENICITA'

 

ECHI SOTTOSTANTI

 

COMPRIMIBILITA'

 

VASCOLARIZZAZIONE

 

ECOSTRUTTURA CIRCOSTANTE

 

DIAMETRO MAGGIORE

 

Il nodulo maligno
 si presenta ecograficamente con i seguenti aspetti (foto 55, 56, 57, 58)

 

● irregolarità

● margini mal definiti

● struttura disomogenea

● attenuazione posteriore

● iperecogenicità dell’adipe circostante (alone iperecogeno)

 

 

 

L'alone iperecogeno
intorno al nodulo tumorale indica infiltrazione del tumore nei tessuti limitrofi (foto 59) e se associato a nodulo ipoecogeno è altamente indicativo di malignità.

 

 

Diametro massimo
 Altro aspetto caratteristico di carcinoma si riferisce al diametro massimo, quando il diametro longitudinale (di profondità della massa) è maggiore del diametro trasversale è sospetto di tumore. (foto 61)

 

 

 

In alcuni casi il carcinoma può manifestarsi ecograficamente come lesione a contorni regolari e struttura omogenea (carcinoma mucinoso, midollare e carcinoma intracistico). In questi casi un criterio utile di malignità è la scarsa compressibilità della lesione. ( foto 47)

 

 

Cisti corpuscolate
 Esistono in ecografia dei noduli regolari lievemente ipoecogeni che possono risultare indeterminati nell’essere definiti formazioni solide o liquide, è il caso delle cisti corpuscolate. Un criterio utile in questi casi è la forma del nodulo, se ovale e se presenta capsula depone per un fibroadenoma.
La forma rotonda pone più difficoltà diagnostiche.
In queste formazioni oltre alla buona compressibilità del nodulo si può usare come esame aggiuntivo l’elastosonografia (vedi) e l’ecocolor-Doppler, se il dubbio persiste si pratica l’esame citologico o la microbiopsia .

Altri problemi di diagnosi differenziale tra benigno e maligno si osservano nell’attenuazione posteriore e nelle distorsioni, osservabili in aree fortemente fibrotiche (adenosi) , in presenza di cicatrici, liponecrosi e calcificazioni. (foto 63) Queste patologie benigne impongono sempre una valutazione mammografica ed in alcuni casi cito-istologica.

 

Il nodulo benigno
all’ecografia si presenta con aspetto regolare, rotondeggiante, ovalare a margini netti, echi interni assenti o deboli ed uniformi, echi posteriori rinforzati o normali con ecostruttura circostante ben conservata. (foto 64, 65, 66, 67)

 

 

 

Classificazione BI-RADS

L’ecografia può essere impiegata per prelievi citologici di formazioni non palpabili e per il reperimento preoperatorio di lesioni precliniche.
Anche per gli ultrasuoni vi è il tentativo di classificazione BI-RADS, simile alla mammografia.

 

 

BI-RADS US
 

U0

negativo (reperto normale o incompleto)
 

U1

benigno
 

U2

probabilmente benigno
 

U3

dubbio
 

U4

sospetto
 

U5

altamente sospetto
 

U6

positivo per tumore
 

 

 

Un esame del genere monitor-dipendente e con apparecchiature diverse non rende ben riproducibile la classificazione.
Sarebbe più utile la descrizione semeiologica della lesione (morfologia, struttura, vascolarizzazione e lesione perinodulare) affinchè vi siano validi elementi di diagnosi differenziale.

Studio della vascolarizzazione
 Il progressivo e costante miglioramento tecnologico ha notevolmente aumentato il significato diagnostico dell’ecografia mammaria. L’avvento di macchine con piattaforma digitale è utile non solo per la valutazione strutturale mammaria ma anche per lo studio della vascolarizzazione che migliora la diagnosi delle piccole lesioni spesso non palpabili.
Gli ultrasuoni
 Gli ultrasuoni consentono quindi la definizione morfologica non solo delle strutture mammarie ma anche delle strutture vascolari.
La vascolarizzazione mammaria può aumentare nei processi proliferativi in genere ed in quelli neoplastici in particolare attraverso la secrezione di fattori angiogenetici il tumore induce una neovascolarizzazione. Indagini patologiche a angiografiche hanno dimostrato che i carcinomi sono caratterizzati da una neoangiogenesi necessaria per il loro sviluppo e la loro crescita.
La vascolarizzazione anarchica con più di un polo vascolare e shunt artero-venosi è indicativa di lesione tumorale. (foto 60)

 

 

Il procedimento Doppler
viene utilizzato da circa 30 anni per analizzare l'irrorazione del tumore mammario.
Il color-Doppler permette non solo di evidenziare l'immagine della vascolarizzazione ma anche la misurazione del flusso.
Tale tecnica permette la registrazione in tempi reali dei flussi ematici.

Gli spostamenti di frequenza sono visualizzati con unacodificazione cromatica.
Il tono del colore e la luminosità codificano direzione e velocità del flusso. Nei sistemi dotati di una buona sensibilità è possibile individuare e localizzare anche i vasi più piccoli. Ciò è di estrema importanza nella diagnostica tumorale.
Il colore blu corrisponde ad uno spostamento negativo della frequenza e significa che il flusso ematico si allontana dalla sonda. Il colore rosso corrisponde ad uno spostamento positivo di frequenza questo dimostra che il flusso si avvicina alla sonda.

Per visualizzare meglio i vasi piccoli ed il loro percorso si utilizza anche il power doppler che evidenzia l'intensità del flusso ma non fornisce informazioni sulla quantità del flusso.
Le scansioni devono essere effettuate lentamente con scarsa pressione e filtri bassi a PRF inferiore ad 1KHz. Molti studi dimostrano che in caso di carcinoma la vascolarizzazione sia aumentata, abbia decorso irregolare e assuma a volte aspetto anarchico senza diminuzione di calibro dalla periferia al centro.(foto 68)

 

La vascolarizzazione abbondantemente irregolare con poli maggiori di due flussi tubulari e shunt artero-venosi è indicativa di carcinoma (foto 69).

 

 

La distribuzione della vascolarizzazione è radiale ed intranodulare nei carcinomi (foto 70), con unico polo vascolare e spesso periferico nelle lesioni benigne.

 

Il color-Doppler può dimostrare vascolarizzazione, di solito periferica, nei fibroadenomi proliferativi. (foto 49)                                              

 

In alcuni casi la presenza di focolai vascolari multipli può rappresentare focalità multipla di tumore o recidiva.
Non sempre il doppler presenta vascolarizzazione, quando la cellularità è scarsa può essere negativo. In questi casi è utile l’elastografia perché la rigidità del nodulo può aiutare a sciogliere il dubbio diagnostico.
L’impiego dell’ecocolor-Doppler fornisce informazioni aggiuntive ed è particolarmente utile nella diagnosi differenziale tra recidive e cicatrici. (foto 71, 71a)